Giovanni Milito per “Dagospia”

 

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Il prolasso rettale è una condizione medica in cui le pareti del retto e/o della mucosa rettale fuoriescono dall’ano. Il prolasso rettale si può verificare in entrambi i sessi ed in tutte le età. Le persone più colpite sono i soggetti di età avanzata e di sesso femminile a causa della compromissione delle strutture di sostegno del pavimento pelvico.

 

Il prolasso rettale può essere classificato in Prolasso mucoso rettale: consistente nello scivolamento, durante l’evacuazione, della mucosa nel retto per scorrimento sulla sottomucosa; e Prolasso rettale completo: in cui gli strati della parete rettale scivolano uno sull’altro spingendosi verso l’orifizio anale.

 

Le principali cause del prolasso rettale sono da attribuire a: stipsi o stitichezza legati a sforzi evacuatori lunghi e intensi; diarrea, processi di invecchiamento per debolezza dei legamenti di sostegno; Gravidanza, Conseguenza tardiva del parto a causa della debolezza delle strutture di sostegno; Malfunzionamento della muscolatura del pavimento pelvico; Malattie neurologiche; Predisposizione genetica.

 

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La sintomatologia dipende dalla severità e dal grado di avanzamento del prolasso stesso. Molte donne riferiscono sensazione di incompleta evacuazione, evacuazione frazionata, riferiscono di passare buona parte della giornata al gabinetto, sensazione di avere un corpo estraneo anale, comparsa di tessuto che sporge dal retto, difficoltà alla emissione delle feci, prolungata spinta durante l’evacuazione, fino alla necessità di eseguire manovre di svuotamento manuale per consentire l’evacuazione, senso di peso anale e perineale che tende ad accentuarsi con la stazione eretta e dopo l’evacuazione; Tenesmo, definito come la sensazione di dover evacuare anche con ampolla rettale vuota, prurito, dolore anale, sanguinamento durante l’evacuazione, perdita di muco, ano umido, difficoltà a trattenere i gas, incontinenza fecale, o stipsi: Secondariamente vi può essere la lesione nervosa secondaria da stiramento cronico definita neuropatia del pudendo con associazione di un perineo discendente.

 

Nelle donne l’associazione di altri disturbi dell’apparato genito-urinario: prolassi genitali, vescicali con o senza associata incontinenza urinaria possono essere concomitanti al prolasso rettale.

 

Fondamentale durante la visita è l’anamnesi del paziente, fondamentale sapere se vi è una storia di costipazione o stipsi nelle donne fondamentale è interrogare le pazienti hanno avuto parto fisiologico o cesareo, la durata del parto.

 

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L'esame fisico del retto fornisce numerose informazioni, relative, per esempio, al tipo di prolasso rettale oppure alla presenza di sangue, muco, mucosa arrossata e la presenza di ulcere rettali, Presenza di anelli di mucosa attorno all'ano, la valutazione si completa con un esame pelvico (per le donne) Con un esame pelvico, si valuta se una paziente soffre di una delle malattie associate al prolasso rettale (prolasso uterino, cistocele o rettocele), valutazione di un diminuito tono ipotonia dello sfintere anale.

 

Esami strumentali utili sono la defecografia; Questo esame si esegue con un liquido di contrasto che prende il nome di Bario, e viene diluito e poi iniettato direttamente nell’ano. L’esame viene eseguito mediante un fluoroscopio. Durante l’esame il paziente viene fatto sedere su un gabinetto apposito, collegato allo strumento radiografico.

 

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Durante l'esame, si valutano l’ Angolo ano-retto; apertura e chiusura del canale rettale una volta a riposo; la posizione dell’apparato pelvico a riposo, con la discesa del perineo nella fase di evacuazione; tempi di evacuazione; controllo del condotto anale nella fase di svuotamento; verifica del rettocele ed invaginazione del condotto rettale nell’orifizio.

 

Altro esame importante da proporre ai pazienti è la manometria ano-rettale serve a misurare la contrattilità dei muscoli sfinterici del canale anale e rettale. Si tratta di un esame non prescritto da tutti gli specialisti.

 

Oggi l’approccio alla patologia pelvica, oltre alla modifica delle abitudini di vita (norme dietetiche e farmacologiche) prevede una interattiva collaborazione tra diversi specialisti: il ginecologo, il coloproctologo e l'urologo, insieme col neurofisiologo, il fisiatra e il geriatra. Le opzioni terapeutiche oggi disponibili sono varie e possono essere classificate in conservative (o rieducativi-riabilitative) e chirurgiche.

 

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La riabilitazione del pavimento pelvico può essere definita come un insieme di tecniche specifiche di tipo conservativo (non si parla di metodiche chirurgiche e/o farmacologiche) che hanno come obiettivo la correzione di molteplici disfunzioni.                                         

                                                    

I trattamenti riabilitativi per i disturbi anorettali consistono in sedute di biofeedback oppure di elttrostimolazione (o combinate). Le sedute di riabilitazione mediante biofeedback: ovvero il terapista (medico o fisioterapista) aiuta a migliorare la sensibilità rettale e la coordinazione dei movimenti dei muscoli del pavimento pelvico di un individuo. Ci sono varie tecniche efficaci utilizzate per il biofeedback.

 

Alcuni terapisti allenano i pazienti, insegnando loro ad espellere un piccolo palloncino inserito nel retto. Un'altra tecnica utilizza una piccola sonda posta nel retto o nella vagina o elettrodi posti sulla superficie della pelle intorno all’ano e sulla parete addominale. Questi strumenti rilevano quando un muscolo si sta contraendo o rilassando e forniscono un feedback visivo dell’azione dei muscoli.

 

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Questo feedback visivo aiuta l'individuo a capire il movimento dei muscoli e lo aiuta a migliorare la coordinazione muscolare. Circa il 75% degli individui con disfunzioni del pavimento pelvico avverte un significativo miglioramento con il biofeedback. Le sedute riabilitative vanno eseguite con il ritmo di una o due a settimana. Va inoltre sottolineato come i risultati ottenuti possano con il tempo decadere: è consigliabile quindi praticare una o più sedute di "richiamo" o "consolidamento" ogni mese. 

 

Nell'ambito del trattamento conservativo dell'incontinenza anale, accanto al Biofeedback può essere utilizzata anche l'elettrostimolazione transanale. L'obiettivo dell'elettrostimolazione sfinteriale è quello di ottenere una contrazione passiva della muscolatura striata (sfintere anale esterno del canale anale) per ottenere una migliore performance contrattile utilizzando correnti elettriche a maggiore voltaggio e migliorare la coordinazione muscolare nelle dissinergie del pavimento pelvico usando correnti elettriche a voltaggi minori.

Qualora un trattamento per cosi dire “conservativo” non sia sufficiente ad alleviare o risolvere i sintomi; l’approccio chirurgico, qualora le condizioni del paziente lo consentano, deve sempre essere preso in considerazione.

 

Il trattamento chirurgico prevede l’utilizzo due differenti approcci: addominale o perineale. Per ciascun approccio, esiste un numero elevato di metodiche d’intervento diverse. La scelta della metodica più appropriata dipende ovviamente dall’esperienza del chirurgo, alle caratteristiche del paziente (età, sesso, sintomi ecc.) e al tipo di prolasso presente.

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Per quanto riguarda l’approccio perineale in caso di prolasso del retto, l’interno maggiormente eseguito è la resezione trans-anale del retto con suturatrice meccanica. L’indicazione più frequente per questa operazione è la ‘sindrome da ostruita defecazione, intussuscezione del retto o il rettocele.

 

Nella nostra pratica clinica tale procedura è occasionalmente eseguita in quei pazienti presentino ancora sintomi da ostruita defecazione per una ulteriore lassità della mucosa rettale.

 

Questo tipo d’intervento è eseguito in anestesia generale , attraverso l’ano, senza incisioni e senza cicatrici esterne. La mucosa rettale ridondante è rimossa con una suturatrice meccanica che taglia il tessuto in eccesso. Alla fine dell’intervento il paziente avrà una linea di sutura sulla parete anteriore e su quella posteriore del retto.

 

Usualmente i pazienti sono in grado di tornare a casa il giorno dopo l’intervento con la raccomandazione di assumere lassativi e di evitare stitichezza e sforzi eccessivi. Molti pazienti torneranno rapidamente alle normali attività, comunque il decorso è variabile e alcuni potrebbero lamentare sintomi quali dolore e urgenza (ovvero la sensazione di dover affrettarsi a raggiungere il bagno quando è il momento di evacuare). Questi rari sintomi, comunque, scompariranno nel giro di poche settimane.

 

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Per quanto riguarda l’approccio addominale, il trattamento chirurgico sarà ovviamente mininvasivo ovvero laparoscopico. L’intervento di scelta, al momento il più utilizzato e con i migliori risultati a distanza (estetici e funzionali) è sicuramento la rettopessi con mesh biologica. L’intervento è solitamente indicato per i pazienti con prolasso rettale esterno od interno che causi Ostruita Defecazione.

 

Anche i pazienti, affetti da prolasso rettale interno od esterno con Incontinenza, possono beneficiare di questo intervento. L’intervento è eseguito in anestesia generale, in laparoscopia, con piccole incisioni sulla parete addominale di circa 1 cm. Il chirurgo mobilizzerà il retto dalle pelvi, ma opererà solo anteriormente al retto, stando lontano dalle fibre nervose che innervano l’intestino ed i genitali.

 

Una rete sarà assicurata con punti di sutura sulla parete anteriore del retto e sarà poi ancorata all’ osso sacro. Il risultato finale sarà il sollevamento del retto dalle pelvi, evitandone l’intussuscezione e ripristinando una normale anatomia e funzionalità per 2 giorni dopo l’intervento. Alla dimissione saranno prescritti dei lassativi da continuare per 6 settimane, al fine di evitare costipazione e sforzi eccessivi durante l’evacuazione.

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Essendo un intervento laparoscopico il risultato estetico è migliore e il post -operatorio meno  doloroso rispetto ad interventi “aperti”. Viene usata una rete poiché assicura migliori risultati a lungo termine. Essenziale è la dissezione sulla parete anteriore del retto ed il risparmio di importanti organi pelvici poiché è proprio tramite questo approccio che si evita la costipazione. La recidiva del prolasso è rara ( minore del 2%) comparata agli altri interventi per via perineale (attraverso l’ano), che presentano tassi di recidiva sopra il 20%.