CARA FAGNANI, IL COLESTEROLO È UNA COSA SERIA, LASCIAMO PARLARE CHI SE NE INTENDE – IL PROF. COSIMO COMITO, UNO DEI MASSIMI ESPERTI DI PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE, RISPONDE ALLA CONDUTTRICE, CHE A “BELVE” HA SCONSIGLIATO L’USO DELLE STATINE: “IL COLESTEROLO ELEVATO È TRA I GRANDI FATTORI DI RISCHIO INSIEME A PRESSIONE ALTA E FUMO. È EPIDEMIOLOGIA DI BASE, NON MARKETING” – “L’LDL-COLESTEROLO (IL “CATTIVO”), È CAUSALE NELL’ATEROSCLEROSI: SE SCENDE L’LDL, SCENDONO GLI EVENTI (INFARTO, ICTUS), A PARITÀ DI TUTTO IL RESTO. PER OGNI MMOL/L IN MENO (CIRCA 39 MG/DL) C’È UNA RIDUZIONE RELATIVA DEL 20–25% DEI PRINCIPALI EVENTI VASCOLARI…”

IL CARDIOLOGO ED IL COLESTEROLO

Cosimo Comito* per Dagospia

COSIMO COMITO

*medico specialista in cardiologia e cardiochirurgia, considerato uno dei massimi esperti nella prevenzione delle malattie dell'apparato cardiovascolare

Colesterolo: che cosa dicono davvero le evidenze (e perché “240 è normale” non regge)

Negli ultimi giorni è tornata la solita tiritera: “il colesterolo totale a 240 mg/dL è normale, il resto è propaganda per vendere statine”.

Facciamo CHIAREZZA. Qui sotto trovi, in modo semplice ma rigoroso, cosa dicono studi storici, metanalisi e linee guida internazionali su rischio cardiovascolare, colesterolo LDL e terapie.

francesca fagnani belve.

Gli slogan li lasciamo ai talk show.

1) Da dove nasce l’associazione colesterolo-rischio

Lo Framingham Heart Study, avviato nel 1948 e ancora in corso,(STIAMO PARLANDO DI 77 ANNI FA’) è lo studio che per primo ha messo in fila i grandi fattori di rischio cardiovascolare nella popolazione generale: pressione alta, fumo e sì, colesterolo elevato.

È epidemiologia di base, non marketing: osservazioni di lungo periodo su migliaia di persone, prima ancora che esistessero le statine. framinghamheartstudy.org+2PMC+2. Ricordiamo che la prima statina e, stata messa sul mercato nel 1987, 41 anni dopo gli studi clinici.

colesterolo 8

2) Il bersaglio giusto non è il “totale”, è l’LDL

Oggi la prevenzione non si fa più sul colesterolo totale ma sull’LDL-colesterolo (il “cattivo”), perché è causale nell’aterosclerosi: se scende l’LDL, scendono gli eventi (infarto, ictus), a parità di tutto il resto. Questo non lo dicono “le aziende”, lo dicono tre linee di prova indipendenti:

• epidemiologia (Framingham e simili),
• trial randomizzati di riduzione dell’LDL,
• genetica mendeliana: persone che per natura hanno LDL più basso per tutta la vita hanno molti meno eventi. OUP Academic

COLESTEROLO

3) “The lower, the better”: quanto più in basso, tanto meglio

La più ampia metanalisi indipendente sui trial con statine (CTT Collaboration) mostra che per ogni 1 mmol/L di LDL in meno (circa 39 mg/dL) c’è una riduzione relativa del 20–25% dei principali eventi vascolari. È un gradiente dose-risposta lineare, replicato in coorti diverse. The Lancet+1

Non è un effetto “magico” della statina: lo stesso pattern si vede quando l’LDL scende con farmaci non-statinici:

• Ezetimibe aggiunto alla statina dopo una sindrome coronarica abbassa ulteriormente LDL e riduce gli eventi (IMPROVE-IT). New England Journal of Medicine
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• PCSK9-inibitori (evolocumab, alirocumab) portano LDL anche sotto 40 mg/dL e tagliano infarti/ictus in prevenzione secondaria (FOURIER, ODYSSEY OUTCOMES). New England Journal of Medicine+1
• Bempedoic acid in pazienti intolleranti alle statine riduce LDL e riduce gli eventi (CLEAR Outcomes). New England Journal of Medicine+1
• Integratori

Conclusione scomoda per le polemiche: quando l’LDL scende, gli eventi scendono indipendentemente dal farmaco. Quindi il bersaglio è il meccanismo biologico, non l’etichetta del medicinale.

4) Ma quindi “240 è normale”?

No. Dal punto di vista popolazionale, 240 mg/dL di colesterolo totale è classificato come “alto” da fonti pubbliche e neutrali. La fascia “desiderabile” è <200 mg/dL. Non sono numeri inventati: è ciò che riportano i principali enti di salute pubblica e i manuali clinici. CDC Italia+1

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Detto questo, oggi si decide sull’LDL e sul rischio globale dell’individuo, non sul totale. Le linee guida europee ESC/EAS fissano target di LDL differenziati per rischio:

• Moderato: <100 mg/dL
• Alto: <70 mg/dL
• Molto alto: <55 mg/dL e riduzione ≥50%
• In casi selezionati con rischio “proibitivo”: <40 mg/dL

  Questo approccio è ribadito dalle linee guida 2019 e dagli aggiornamenti clinici successivi (“più basso è, meglio è”, specialmente in prevenzione secondaria). Portail Vasculaire+1

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Anche le linee guida AHA/ACC statunitensi vanno nella stessa direzione: LDL <70 mg/dL come soglia in prevenzione secondaria per valutare terapie aggiuntive. Segno che la comunità scientifica converge sui principi, nonostante le differenze di dettaglio. AHA Journals+1

5) “Ma è tutto un affare delle farmaceutiche”

Capisco il sospetto. Però i pilastri che ho citato non sono spot pubblicitari:

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• Framingham nasce decenni prima delle statine. framinghamheartstudy.org
• Le metanalisi CTT sono collaborazioni accademiche internazionali su dati dei trial, con risultati consistenti a prescindere dallo sponsor. The Lancet
• La genetica mendeliana non ha sponsor: è biologia umana che dimostra che tenere l’LDL più basso per tutta la vita riduce sostanzialmente il rischio. PubMed
• Infine, i benefici si vedono con farmaci diversi, inclusi principi attivi fuori brevetto e a basso costo (statine generiche, ezetimibe). Se fosse solo “effetto sponsor”, non avremmo coerenza tra classi farmacologiche così differenti. New England Journal of Medicine+3New England Journal of Medicine+3New England Journal of Medicine+3

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6) Come si interpreta tutto questo, in pratica

• Nessuno dice che “tutti devono prendere statine”. Il punto è calcolare il rischio personale e misurare l’LDL. Stile di vita e peso contano sempre; i farmaci servono quando il rischio lo richiede o quando con la sola dieta non si raggiungono i target di LDL coerenti con il profilo del paziente. aicpr.it
• Se hai avuto un evento cardiovascolare o hai un rischio molto alto, portare l’LDL sotto 55 mg/dL riduce eventi futuri. Non è un’opinione, è la sintesi di decine di trial. Società Europea di Cardiologia
• Se sei a rischio moderato, il target è meno aggressivo (<100 mg/dL), ma restare stabilmente sopra questi livelli non è “neutro” nel lungo periodo. Portail Vasculaire

7) Risposta diretta alle polemiche

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• Dire che “240 è normale” contraddice definizioni di sanità pubblica e manuali clinici correnti. A 240 di totale sei già nella fascia alta; poi si guarda quanto è l’LDL e qual è il tuo rischio per decidere cosa fare. CDC Italia

• Dire che “tutto nasce per vendere statine” ignora che il nesso causale LDL → eventi è dimostrato su più piani e con farmaci non-statinici. Non è una narrativa, è un corpo coerente di prove. New England Journal of Medicine+3OUP Academic+3New England Journal of Medicine+3

In sintesi

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• L’associazione tra colesterolo e rischio nasce dallo Framingham e si è rafforzata con decenni di prove. framinghamheartstudy.org
• Il bersaglio clinico è LDL, non il “totale”. Più basso è, meglio è, in proporzione al rischio del singolo. Società Europea di Cardiologia
• 240 mg/dL di totale non è “normale” a livello di popolazione; e in ogni caso la decisione si prende su LDL e rischio. CDC Italia
• I benefici clinici si vedono quando abbassi l’LDL, con statine e con farmaci di classi diverse ,con stile di vita, con dieta corretta e con integratori naturali.. Non è un dettagliuccio da talk show, è medicina basata su prove. The Lancet+2New England Journal of Medicine+2

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Nota ovvia ma doverosa: queste sono evidenze generali. Le decisioni individuali su quando e come trattare si prendono con il proprio medico, dopo una valutazione del rischio personale, degli esami e delle comorbidità. Perché sì, il colesterolo è un numero; ma il paziente è una persona .

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