A OGNI FECONDAZIONE CORRISPONDE UNA REAZIONE - L'EMBRIONE IMPIANTATO PER SBAGLIO IL 23 LUGLIO ALL'OSPEDALE SAN RAFFAELE È FRUTTO DELL'ERRORE UMANO DI UNA BIOLOGA, CHE HA LETTO LA RIGA SBAGLIATA E HA ESTRATTO IL MATERIALE RELATIVO A UN'ALTRA PAZIENTE. IL TEAM HA GIÀ CAMBIATO LE PROCEDURE PER AZZERARE IL RISCHIO CHE SI RIPETA (È SUCCESSO PER LA PRIMA VOLTA IN 26MILA TRANSFER) - IN PASSATO DODICI COPPIE AVEVANO PERSO GLI OVULI PER UNA NON CONFORMITÀ NEL TERRENO DI COLTURA...

1 - SAN RAFFAELE, UN ALTRO CASO 12 COPPIE PERSERO GLI OVULI 

Estratto dall’articolo di Alessandra Corica, Michele Bocci per “la Repubblica” 

Quello del 23 luglio, quando a una donna è stato impiantato l'embrione di un'altra coppia, non è stato l'unico problema avvenuto in tempi recenti nel centro di Pma, Procreazione medicalmente assistita, del San Raffaele di Milano.

Laboratorio procreazione medicalmente assistita 4

C'è un precedente di circa un anno fa che ha coinvolto 12 coppie. Il quadro appare meno grave di quello del mese scorso, ma comunque l'episodio allunga un'ulteriore ombra sulla struttura che si occupa di fecondazione nell'ospedale privato convenzionato lombardo. 

Dopo aver prelevato gli ovociti a dodici donne ed averli fecondati con gli spermatozoi maschili, ottenendo quindi degli embrioni, i tecnici del centro li hanno messi dentro piastre che contengono un terreno di coltura, per conservarli e farli crescere e arrivare a uno stadio che permette il trasferimento nell'utero delle pazienti.

Ebbene, per ammissione dello stesso San Raffaele ad una delle coppie, sentita dal Tgr Lombardia, una "non conformità del terreno di coltura ha compromesso la progressione" degli embrioni. Che quindi non sono stati utilizzati. Il caso ha spinto la struttura a convocare le coppie per nuovi prelievi e a fare una segnalazione di evento avverso al Centro nazionale trapianti. [...]

Laboratorio procreazione medicalmente assistita 2

Riguardo alle cause, l'ipotesi principale avanzata dai responsabili del laboratorio è che il terreno di coltura (acquistato da fornitori esterni) avesse dei problemi. Il problema dell'anno scorso non avrebbe riguardato direttamente le tecniche di Pma messe in atto nel laboratorio, ora al centro della bufera dopo la notizia dello scambio tra due provette avvenuto lo scorso 23 luglio, a causa della quale a una donna è stato trasferito l'embrione di un'altra coppia. 

Un errore umano che ha portato alla chiusura del laboratorio da parte di ministero alla Salute e Regione Lombardia per (almeno) 15 giorni. Le due coppie coinvolte ad oggi sarebbero ancora seguite dall'ospedale e quella che ha ricevuto l'embrione sbagliato (e che poi ha deciso di porre fine all'impianto il giorno dopo) sarebbe già in lista per una nuova procedura, da effettuare prossimamente. 

2 - ENRICO PAPALEO - «LO SCAMBIO DI EMBRIONE? FRUTTO DELL’ERRORE DI DUE BIOLOGHE UNA HA LETTO LA RIGA SBAGLIATA» 

Estratto dall’articolo di Allegra Ferrante per il “Corriere della Sera” 

Procreazione medicalmente assistita 4

«Uno ogni 26 mila transfer». Enrico Papaleo, responsabile del Centro di Procreazione medicalmente assistita dell’ospedale San Raffaele di Milano, misura così «l’errore umano» che il 23 luglio ha portato allo scambio di provette: nel suo laboratorio di Embriologia, poi sospeso dall’Ats per almeno 15 giorni, l’embrione di una coppia è stato trasferito nell’utero della paziente di un’altra coppia. 

Torniamo a quella mattina. 

Com’era organizzato il lavoro? 

«Erano previsti due transfer. Le due biologhe (una esegue, l’altra fa da testimone) preparavano le piastre con gli embrioni mentre la paziente veniva identificata in sala prericovero da medico e infermieri. Era la sequenza che usavamo allora». 

Dove nasce l’errore? 

Procreazione medicalmente assistita 3

«Una delle due ha letto la riga sbagliata del programma e ha estratto dagli incubatori il materiale relativo alla paziente B, invece che quello della paziente A. L’altra ha verificato che le piastre fossero della B, ed erano davvero della B. Il primo errore è stata quella lettura sbagliata». 

Poi che cosa succede? 

«Le piastre sono state riposte negli incubatori. E in sala è entrata la paziente A: nel giro di pochi minuti le hanno controllato braccialetto e scheda di laboratorio, entrambi della A, corretti. Ma erano convinte di aver già verificato anche le sue piastre. Erano di B». [...]

Uno sbaglio che supera più controlli in fila: dov’è la falla? 

Più che umano, non rischia di essere un problema di sistema? «È un percorso complesso, che per 2.500 transfer l’anno funziona. Il controllo del testimone lo applichiamo da sei anni; seguiamo 1.200 coppie l’anno. Fino a giovedì 23 non era mai successo». [...]

Che cosa cambierà ora? 

Procreazione medicalmente assistita 2

«Il laboratorio non prepara più nulla finché la paziente non è in sala. Prima si identifica, poi si prendono le piastre. 

Così il rischio di mismatch si azzera. Una modifica decisiva, concordata con Ats e Centro nazionale trapianti (Cnt)». 

Il «Witness» (testimone) elettronico (sistema a radiofrequenza che verifica la corrispondenza tra embrione e paziente e blocca la procedura in caso di errore) l’avrebbe evitato? 

«Sì. Ma non è la panacea: prevede comunque un controllo umano. In tre casi su diecimila fallisce anche lui. Un supporto umano è comunque sempre necessario». 

Perché allora non c’era? 

«Ne parlavamo da circa un anno con la proprietà: avevamo valutato preventivi e integrazione con i nostri sistemi: 48 ore prima era stato concordato di procedere all’acquisto». 

Nella relazione firmata dai vertici l’acquisizione risulta però «prevista già nel 2016». 

Ospedale San Raffaele di Milano

«Non è vero. Non dal 2016». 

Nella relazione però c’è... 

«Abbiamo proposto l’acquisto circa un anno fa. Meditex, il nostro attuale sistema di tracciamento, ce l’abbiamo dal 2019, prima non avremmo mai introdotto il Witness. Dieci anni fa forse esisteva già, ma noi non avevamo le basi». 

Alla coppia che ha perso l’embrione l’avete detto giorni dopo. Lo rifarebbe? 

«Sì. L’impianto avviene tra il quinto e il settimo giorno. Le abbiamo lasciato un po’ di tranquillità psicologica, per non darle un rimbalzo emotivo». 

Procreazione medicalmente assistita 2

E adesso cosa offrite alle due coppie? 

«Sono due coppie giovani, under 35 e al primo tentativo. Al momento, una ha ancora il suo embrione. L’altra riparte il mese prossimo, il percorso è già programmato. Entrambe hanno chiesto di restare qui». 

Le due biologhe? 

«Sono molto scosse. Abbiamo ridotto loro l’attività e messo a disposizione il supporto psicologico. Una l’ho richiamata ieri: si riparte insieme. Sono brave, non voglio perderle». [...]

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